隨著美國支付方控費壓力的增強，醫(yī)療零售化的趨勢日益增強。醫(yī)療零售化主要是滿足三點：在高免賠保險下用戶對醫(yī)療服務價格的敏感，保險公司希望用更便宜的醫(yī)療服務替代急診室等昂貴服務，以及價值醫(yī)療下的醫(yī)院的院內(nèi)服務轉(zhuǎn)化到院外。

　　不過，雖然零售醫(yī)療確實在服務領域推動了醫(yī)療費用的有限下降，但卻在另一個方面帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)，不僅會減弱控費的效果，更關鍵的是對病人造成了可能的損害。

　　根據(jù)醫(yī)學雜志《JAMA Internal Medicine》最新的一項調(diào)研顯示，美國主要的醫(yī)療零售化產(chǎn)物——應急醫(yī)療中心(Urgent care)在抗生素的濫用上遠超普通的醫(yī)療機構。應急醫(yī)療中心的門診抗生素使用率是普通醫(yī)療門診的5倍多，是急診室的3倍，與快速診所基本持平。而在這其中，不適當?shù)目股厥褂寐室彩菓贬t(yī)療中心最高，是普通門診的將近3倍，急診室的將近2倍和快速診所的3倍。

　　值得注意的是，同樣為醫(yī)療零售化的產(chǎn)物，快速診所的不適當?shù)目股厥褂寐室h比應急醫(yī)療中心低。其中主要的原因是快速診所覆蓋的疾病種類要少很多，比如CVS的分鐘診所只看15種疾病，這限制了其亂開抗生素的可能性。同時，由于快速診所的市場更集中，大型連鎖機構對抗生素的使用管理更為嚴格。

　　這項調(diào)研是美國疾控中心(CDC)和著名的調(diào)研機構Pew research共同發(fā)起的，從2014年商業(yè)醫(yī)療保險的理賠數(shù)據(jù)中調(diào)取了1.56億份的門診檔案，所有的用戶全部是團險用戶，不存在逆選擇問題。

　　無獨有偶，在2015年的蘭德公司的一份調(diào)研報告中顯示，雖然遠程問診的處方開具比例在線下和線上是一致的，但遠程問診使用抗生素的比例并不比線下的診斷低。線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫(yī)生對病人的情況不是特別了解。這組調(diào)查的樣本來自1725個使用Teladoc的病人和64099個在線下的病人對比。在廣泛使用廣譜抗生素的情況下，遠程問診很容易導致藥物的濫用，反倒可能會推高醫(yī)療費用。這是因為在針對某些特定疾病的時候，廣譜沒有窄譜有針對性，這導致用戶使用更多劑量的藥物。

　　因此，在醫(yī)療服務的可及性增強之后，服務的濫用是不可避免的問題，這在JAMA的調(diào)研報告中也得到了印證。很多病人的癥狀很輕微，但由于可及性得到了提升，他們會將這類門診作為獲取處方藥的一種手段，直接就要求醫(yī)生開具抗生素。如果醫(yī)生不能滿足他們的需求，他們就會進行投訴，或者直接在類似Yelp這類點評網(wǎng)站評論，從而對醫(yī)療機構造成負面影響。這也是醫(yī)療零售化帶來的主要的不良后果之一。

　　在Health Affairs于2017年根據(jù)30萬份遠程問診的商保理賠數(shù)據(jù)所進行的分析中也得出了類似的結(jié)論。Health Affairs發(fā)現(xiàn)只有12%的病人是使用遠程來替代原先的線下門診，高達88%的用戶是新增的需求，即這些需求是因為可及性提高之后所新增的。這與應急醫(yī)療中心遇到的問題是一致的。

　　醫(yī)療零售化最大的問題是醫(yī)患關系陌生導致的。由于不能像家庭醫(yī)生那樣，病人和醫(yī)生之間完全陌生，這導致醫(yī)生不能很好的了解病人，這推動了他們使用抗生素的意愿。同時，由于病人對醫(yī)生不熟悉，也很難接受醫(yī)生不使用抗生素治療的建議。雖然應急醫(yī)療中心有助于控費和提高醫(yī)療服務的可及性，但這導致其成為抗生素獲取的重要途徑，并不利于病人的健康，從長遠來看也對應急醫(yī)療中心的發(fā)展會形成一定的損害。這是因為價值醫(yī)療實施之后，支付方和醫(yī)院更需要院外的服務來提升病人的治療效果。如果應急醫(yī)療中心這一主要的院外服務不能真正有效控制并提升院外服務的實際效果，醫(yī)院和支付方對其的壓力就會逐漸增強，應急醫(yī)療中心自身也很難在像之前那樣進行大規(guī)模的擴張。

　　面對抗生素濫用的風險，僅僅依靠行業(yè)自律和醫(yī)生的勸說是不夠的，核心還是依靠支付方對相關需求的引導。支付方可能會基于臨床路徑來修訂支付規(guī)則并在理賠的過程中進行嚴格的審核。

　　從中國市場來看，醫(yī)療服務的可及性一向很強，大部分基層醫(yī)療機構本身就是用戶獲取處方藥的直接通道。隨著強基層的發(fā)展，基層藥品目錄擴容，用戶可以更容易獲取類似各類藥物，這也會讓病人暴露在更多的藥物濫用風險中。而遠程問診雖然在中國的發(fā)展還比較緩慢，但同樣也會造成同樣的風險。

　　因此，醫(yī)療零售化一方面確實帶來了可及性的提升，但另一方面卻引發(fā)了藥物的濫用，這需要政府、支付方和服務方共同努力去革除其自身的弊端。